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| 年 月 日 | |||||
| 仪器设备名称 | 规格型号 | 设备放置点 | |||
| 厂家或品牌名称 | 设备编号 | 使用单位 | |||
| 故障（现象）原因 | |||||
| 报修人 | 联系方式 | 部门负责人签字 | |||
| 学校资产部门意见 | 主管资产校领导签字 | ||||
| 维修（更换部件） | 费用 | ||||
| 维修方式 | 验收结果 | 验收人 | |||
| ……………………………………………………………………………………………………………… | |||||
| 西交院仪器设备维修及耗材申报表 | |||||
| 年 月 日 | |||||
| 仪器设备名称 | 规格型号 | 设备放置点 | |||
| 厂家或品牌名称 | 设备编号 | 使用单位 | |||
| 故障（现象）原因 | |||||
| 报修人 | 联系方式 | 部门负责人签字 | |||
| 学校资产部门意见 | 主管资产校领导签字 | ||||
| 维修（更换部件） | 费用 | ||||
| 维修方式 | 验收结果 | 验收人 |
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